УТВЕРЖДЕНО
Директор____________
____________________
____________________
«_____» _______2019 г.
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий проживания ребенка
от «___» ___________ 201_ года
Комиссия в составе:
1. _____________________________________________
(Фамилия, инициалы, должность)
2. _____________________________________________
3. _____________________________________________
Обследовали жилищно-бытовые условия проживания ребенка, проживающего по адресу:
__________________________________________________________________________________________
(адрес проживания, контактные
телефоны)
_________________________________________________________________
При обследовании выявлено:
І. Семья состоит:
Мама____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место работы)
__________________________________________________________________
Батько___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место работы)
__________________________________________________________________
Діти:
1.__________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место учебы, класс, курс)
__________________________________________________________________
2.
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
3._______________________________________________________________
___________________________________________________
4._______________________________________________________________
__________________________________________________________________
5._______________________________________________________________
__________________________________________________________________
6._______________________________________________________________
__________________________________________________________________
7._____________________________________________________________
_______________________________________________________________
Другие члены семьи, которые проживают вместе с ребенком или о которых стало известно
_____________________________________________________________________________
(Степень родства, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место проживания, контактный телефон)
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ІІ. Характеристика помещения:
________________________________________________________________
(Размер жилой площади, наличие места для отдыха и обучения ребенка, санитарное состояние помещения)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ІІІ. Общий доход семьи ___________ ₴.
IV. Характеристика семьи, в которой проживает и воспитывается ребенок:
________________________________________________________________
(образ жизни родителей, их отношение к воспитанию ребенка, взаимоотношения в семье и т.д.)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выводы и предложения комиссии:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи членов
комиссии:
___________________ ______________________________________
___________________ _______________________________________
__________________ ______________________________________