АКТ обследования жилищно-бытовых условий проживания ребенка

                                                                УТВЕРЖДЕНО

Директор____________

____________________

____________________

«_____» _______2019 г.

АКТ

обследования жилищно-бытовых условий проживания ребенка

от «___» ___________ 201_ года

        

Комиссия в составе:

1. _____________________________________________                       
(Фамилия, инициалы, должность)

2. _____________________________________________

3. _____________________________________________

Обследовали жилищно-бытовые условия проживания ребенка, проживающего по адресу:

__________________________________________________________________________________________     
        (адрес проживания, контактные телефоны)

_________________________________________________________________

При обследовании выявлено:

І. Семья состоит:
Мама____________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место работы)

__________________________________________________________________

Батько___________________________________________________________

          (Фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место работы)

__________________________________________________________________

Діти: 1.__________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место учебы, класс, курс)

__________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

__________________________________________________________________

3._______________________________________________________________

___________________________________________________

4._______________________________________________________________

__________________________________________________________________

5._______________________________________________________________

__________________________________________________________________

6._______________________________________________________________

__________________________________________________________________

7._____________________________________________________________

_______________________________________________________________

Другие члены семьи, которые проживают вместе с ребенком или о которых стало известно

_____________________________________________________________________________

(Степень родства, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место проживания, контактный телефон)

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ІІ. Характеристика помещения:

________________________________________________________________

(Размер жилой площади, наличие места для отдыха и обучения ребенка, санитарное состояние помещения)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ІІІ. Общий доход семьи     ___________ ₴. 

IV. Характеристика семьи, в которой проживает и воспитывается ребенок:

________________________________________________________________ 

(образ жизни родителей, их отношение к воспитанию ребенка, взаимоотношения в семье и т.д.)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выводы и предложения комиссии:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:    

___________________                      ______________________________________

___________________                     _______________________________________

__________________                       ______________________________________